DPV ein umfassendes Qualitätssicherungssystem
für Kinder- und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes:
Krankheitsdokumentation, externe Qualitätsvergleiche und bundesweite Forschungsdatenbank

Matthias Grabert, SAI, Universität Ulm
10. Juni 2000


Abb.1 Bausteine für die Qualitätssicherung

1 Einleitung

Die Idee zu einem EDV-Dokumentationssystem für jugendliche Typ-1-Diabetiker entstand an der Universitätskinderklinik Ulm nach dem denkwürdigen St.Vincente-Treffen von 1989. Dort wurden die bekannten Fünfjahresziele gefordert [Krans92], nämlich Senkung der diabetesbedingten Folgeschäden

Um eine Kontrolle der Zielerfüllung gewährleisten zu können, war es unerläßlich, erst einmal den aktuellen Ist-Zustand in der Betreuung von Patienten mit Diabetes zu erfassen. Aus dieser Vorgabe heraus entstanden die ersten Dokumentationssysteme, meist papierbezogen und nur teilweise EDV-gestützt. Die Evaluation der Daten bezüglich diabetesrelevanter Qualitätsindikatoren geschah und geschieht heute noch meist zentral [BMG94] [Piwernetz95] [Gfrerer99] [Müller00].

Das Ulmer Diabetesdokumentationssystem DPV wird seit 1990 in enger Zusammenarbeit zwischen der Abteilung Pädiatrie und der Abteilung Angewandte Informationsverarbeitung der Universität Ulm entwickelt. Wesentliche Arbeiten am System wurden in einem Projekt des Bundesgesundheitsministeriums in den Jahren 1992-1995 gefördert, an dem - neben Ulm - auch die Kinderkliniken in Bonn, Chemnitz und Hamburg beteiligt waren.

Seit 1990 war es ein Hauptziel, den pädiatrischen Diabetesambulanzen ein flexibles Informationssystem an die Hand zu geben, mit dem nicht nur Krankheitsverläufe dokumentiert werden können, sondern die Kliniken auch die notwendige Unterstützung für die tägliche Routinearbeiten erhalten (z.B. Arztbriefe erstellen, Führen von elektronischen Patientenakten etc.). Von Anfang an sollte es der Klinik überlassen bleiben, ob sie die Patientendaten an eine externe Instanz zur Auswertung übergibt oder nicht. Aus diesem Grund wurde z.B. die Auswertungsfunktionen für die Qualitätsindikatoren (Vorbereitung für externes Benchmarking) in das lokal installierte System integriert. Somit kann jede Klinik entscheiden, ob sie die ausgewerteten Daten in hausinternen Qualitätszirkeln zur Sprache bringt, oder ob sie die Ergebnisse mit anderen Kliniken vergleichen will, was ja z.B. im §137 des Sozialgesetzbuchs gefordert wird.

1995 legte sich der Qualitätssicherungsausschuß der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Diabetologie (AGPD) in einem Statement auf wesentliche Qualitätssicherungsparameter im Bereich Struktur-, Prozeß und Ergebnisqualität fest [AGPD95]. Damit wurde in der pädiatrischen Diabetologie der Grundstein für eine standardisierte Diabetes-Dokumentation geschaffen, die Voraussetzung jedes externen Benchmarking ist. Das Computerprogramm DPV setzte diese Vorgaben um, und seit 1995 konnten so die Behandlungsergebnisse der einzelnen Kinderkliniken in jährlich zweimal stattfindenden Treffen anonym verglichen und diskutiert werden (QS-DPV). Für das Jahr 1999 nahmen 87 Kinderkliniken mit 9382 dokumentierten Patienten an den Auswertungen teil.

Seit 1998 werden auf freiwilliger Ebene die anonymisierten Einzeluntersuchungen der dokumentierten Patienten in einer großen gemeinsamen Datenbank (DPVWISS) in Ulm zusammengeführt. Allein für das Behandlungsjahr 1999 gingen Daten von 8952 Patienten mit Typ-1-Diabetes ein, die jünger als 20 Jahre waren. Aktuelle Schätzungen der Gesamtzahl von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes im Alter bis 19 Jahren bewegen sich zwischen 14.000 [Michaelis93] und 24.000 [Rosenbauer99]. Somit liegt der Anteil der 1999 in DPVWISS erfaßten Patienten zwischen 38% und 64%. DPVWISS ist somit zumindest im Bereich der pädiatrischen Diabetologie von seinem Erfassungsgrad her weltweit einzigartig.
 

2 Bausteine für Qualitätssicherung und Forschung

    Im folgenden werden die drei Bausteine des Gesamtsystems (Abb.1) näher erläutert.
     

    2.1 Das EDV-Dokumentationssystem DPV

       
      Das Computerprogramm DPV wurde an der Universität Ulm speziell für die Dokumentation des Typ-1-Diabetes bei Kindern- und Jugendlichen entwickelt [Grabert97][Grabert95]. Nachdem es in einer ersten Probephase 1992 an 4 Kinderkliniken im Einsatz war, weitete sich der Kreis der Benutzer stark aus. Anfang 2000 waren es bereits ca. 150 Kinderkliniken in Deutschland und Österreich, die das Programm einsetzen. Seit 1997 wurde DPV Schritt für Schritt an die Bedürfnisse der Dokumentation erwachsener Typ-1 und Typ-2 Diabetiker angepaßt.

      Im Rahmen von Strukturverträgen zwischen Krankenkassen und niedergelassenen Diabetologen ist auch eine Version für Diabetesschwerpunktpraxen entstanden, die inzwischen von einer Ulmer Firma kommerziell weiterentwickelt und betreut wird. Die Kompatibilität der einzelnen Versionen ermöglichst einen einfachen Datenaustausch zwischen Klinik und niedergelassenem Kollegen, wie auch beim Übergang von der pädiatrischen in die internistische Betreuung. Im folgenden wird das Programm aus dem Blickwinkel der pädiatrischen Diabetologie näher betrachtet.

      2.1.1 Strukturierte Datenerfassung

         
        Die strukturierte Datenerfassung baut im wesentlichen auf das eingangs erwähnte Qualitätssicherungsstatement der pädiatrischen Diabetologie auf und umfaßt u.a. die folgenden Bereiche:
         
        Bereich
        Parameterbeispiele
        Antropometrische Daten Gewicht, Größe, BMI
        Therapiemodalitäten  ambulanter/stationärer Aufnahmegrund, Selbstkontrolle Urin-/Blutzucker, Insulintherapieschema
        Akute und chronische Komplikationen Hypo-/Hyperglykämien, Augenschädigungen, Gefäßerkrankungen, neurologische Störungen, Schädigung der Niere
        Stoffwechselparameter HbA1c, Fruktosamin, Blutzuckerwert bei Untersuchung
        Langfristige Risikoparameter Blutdruck, Cholesterin
        Psychosoziales Umfeld Erreichter Ausbildungsstand, Ausbildungsstand der Eltern
        Schulungsmaßnahmen Schulungsinhalte; Einzel-/Gruppenschulung
        Lebensqualität Wellbeing Five nach WHO


      2.1.2 Ambulanzunterstützung

         

        Ein Dokumentationssystem wird nur dann langfristig akzeptiert und eingesetzt, wenn es doppelte Dateneingaben für den Benutzer vermeidet und ihm wesentliche Routinearbeiten seines Arbeitsalltags abnimmt. Deshalb wurden die folgenden Komponenten in das DPV-Programm integriert:
         
         
        Komponente
        Einsatzbereich
        Automatische Arztbriefgenerierung
        (direkter Ausdruck oder Ausgabe in MS-Word)
        Rasche Kommunikation zwischen Klinik und niedergelassenem Kollegen
        Tabellarische Datenzusammenfassungen  Schnellübersicht über die Patientenhistorie 
        Grafische Darstellungen mit Einblenden von Normalwerten (Abb. 2) Visuelles Überwachen von Längenwachstum und Body-Mass-Entwicklung; Langzeit-HbA1c-Überwachung
        Ausgedehnte Suchfunktionen in der Datenbank Suche nach Patienten mit Risikofaktoren (Gewicht, Blutdruck, HbA1c etc.); Übersicht über Therapieformen (Anzahl Injektionen/Pumpe); Überwachen von fälligen Kontrolluntersuchungen (Augenuntersuchung, HbA1c-Bestimmung) etc.
        Serienbriefe Anschreiben zu Schulungsmaßnahmen oder Bericht über erfolgte Änderungen in der Betreuung (Personalwechsel etc.)
        Ausdruck des Therapieschemas Schriftliche Kurzdarstellung der Therapieform als Erinnerung für den Patienten
        Patientenpaß Diabetes Kleberausdruck für die patienteneigene Dokumentation
        Abb.2 grafische Darstellung des BMI-Verlaufs für einen männlichen Patienten auf dem Hintergrund der 3., 50. und 97.Perzentile der Züricher Normalwerte; Quelle: DPV-Programm


      2.1.3 Datenaustauschfunktionen

         
        EDV-Systeme konnten lange Zeit als sogenannten "Insellösungen" existieren, müssen aber heutzutage mit anderen vorhandenen Systemen kooperieren können, damit der Datenfluß zwischen den einzelnen dokumentierenden Instanzen (Krankenhausinformationssystemen, Praxissoftware, Labordatensysteme etc.) gewährleistet ist. DPV hat dem Rechnung getragen und das BDT-Datenformat Diabetes (definiert von dem Zentralinstitut der Kassenärztlichen Bundesvereinigung) in die Software integriert. Ein weiteres Datenaustauschmodul ermöglicht es, die Daten eines Patienten auch an andere Einrichtungen zu übermitteln, die den Patienten mitbehandeln und DPV einsetzen. So ist es in strukturschwächeren Gebieten z.B. möglich, dass der Patient seine Daten "mitnimmt", falls er z.B. bei einer Schulung in einem kooperierenden Krankenhaus betreut wird ("vernetzte Betreuung"). Die Dokumentation der Schulungsmaßnahme und eine evtl. Untersuchung wandern dann später mit dem Patienten wieder in die ursprünglich betreuende Klinik zurück.

        Vor allem im Bereich der Erwachsenendiabetologie existieren eine Reihe von weiteren Qualitätssicherungsinitiativen. Deshalb wurden in DPV Schnittstellen für das Forum Qualitätssicherung in der Diabetologie (FQSD), dem Arbeitskreis Strukturierte Diabetestherapie (ASD) sowie der Diabcare-Initiative (Büro München) integriert. Dem DPV-Anwender steht es damit frei, bei welcher Qualitätsinitiative er sich beteiligt. Er ist nicht auf die QS-DPV-Vergleiche angewiesen und bleibt somit frei in seiner Wahl.
         

      2.1.4 Internes Qualitätsmonitoring
       
        Die Dokumentationsdaten der Diabetesambulanz können über ein umfassendes Statistikmodul lokal in jeder Klinik ausgewertet werden. Die dargestellten Qualitätsindikatoren stammen wiederum aus dem Qualitätssicherungsstatement der AGPD. Es werden Quartalsübersichten wie auch komplette Jahresübersichten über die folgenden Bereiche berechnet und können tabellarisch wie auch grafisch angezeigt werden:

       
      Bereich
      Beispiele
      Risikofaktoren Patientenanteil BMI > 90.Perzentile
      Größe < 10.Perzentile, Blutdruck > 90.Perzentile
      HbA1c > 5 Standardabweichungen über Mittelwert
      Akute Komplikationen Hypoglykämien pro 100 Patientenjahre
      Aufnahmen wegen Ketoazidose
      Chronische Komplikationen Augenschädigungen, Neuropathie, Mikro/Makroalbuminurie
      Vollständigkeit von Kontrolluntersuchungen Kontrolle der Augen, Messung von Blutdruck, HbA1c, Gewicht, Größe, Urinalbumin
      Schulungsmaßnahmen Erfolg von Schulungsmaßnahmen (Wilcoxon-Test auf signifikante Verbesserung von BMI und HbA1c)
      Stoffwechselkontrolle Absoluter und relativer HbA1c (SDS und MOM);
      Mittlerer HbA1c bei prä-/post- und pubertären Kindern


    2.2 Regelmäßiges bundesweites externes Benchmarking (QS-DPV)

       

      Die Kinderkliniken können ihre via DPV gewonnen Qualitätsmonitoringdaten in der eigenen Klinik als Gesprächsgrundlage einsetzen, bei Verhandlungen mit Kostenträgern als Dokumentation der eigenen Arbeit verwenden oder die Ergebnisse in bundesweiten Aktionen zweimal jährlich mit anderen Kliniken vergleichen. Die Zahl der Kinderkliniken, die sich an den bundesweiten anonymisierten Vergleichen beteiligten, stieg von 23 für das Jahr 1995 [Holl97] auf 87 für das Jahr 1999, was als ein großer Erfolg zu werten ist. (Abb. 3)

      Grundlage des Benchmarking sind die lokal in den Kliniken gewonnenen Qualitätsdaten, wie unter 2.1.4 beschrieben. Die Kliniken senden die Ergebnisse der lokalen Qualitätsstatistiken via Diskette oder E-Mail nach Ulm, wo dann für 68 ausgewählte Qualitätsindikatoren Vergleichsgrafiken erstellt werden. Es wird für jeden der Parameter der Median aller Kliniken berechnet und teilweise noch mit der Anzahl der in der Klinik behandelten Patienten gewichtet. Bei einigen Parametern wird die Verteilung in drei gleich große Bereiche aufgeteilt und mit dem Ampelfarben rot, gelb und grün markiert, um gute bzw. schlechte Werte rasch sichtbar zu machen (Abb. 4). Auf den Ausdrucken wird die Säule der eigenen Klinik weiß markiert, die anderen Kliniken bleiben jeweils anonym.
       
      Abb.4 Vollständigkeit von Blutdruckmessungen für das Jahr 1999; 86 Kliniken, Median=96%; weiß gekennzeichnet ist die Säule der betroffenen Klinik

      Die zwei wohl wichtigsten Parameter der Diabetestherapie, HbA1c und Hypoglykämieanzahl pro 100-Patientenjahre, werden in einer bivariaten Grafik gemeinsam dargestellt (Abb.5). Exzellente Kliniken bleiben sowohl bei den HbA1c-Werten wie auch bei den Hypoglykämien unter dem Median und erreichen somit eine optimale Diabeteseinstellung für Ihre Patienten.
       
      Abb. 5: Bivariate Darstellung von HbA1c und Hypoglykämiehäufigkeit für das Jahr 1999; Werte von 87 Kinderkliniken; Quelle: QSDPV 1999

      Abschließend wird noch ein Gesamtranking für alle Kliniken berechnet, bei dem gewertet wird, wie oft eine Klinik unterhalb des Medians aller Kliniken bei 22 ausgewählten Parametern liegt. So kann der Platz der Kliniken im Gesamtfeld auf einen Blick ausgemacht werden. Die beste Klinik für das Jahr 1999 schaffte es, in 20 von 22 Parametern (91%) besser als der Median zu sein.

      Die anonymisierte Darstellung der Ergebnisse ist nicht unumstritten, einige Kliniken fordern eine Offenlegung der Werte für jede Klinik, wie das z.B. beim FQSD der Fall ist. Da sich die Kliniken in Befürworter und Gegner spalten, werden inzwischen auch ent-anonymisierte Vergleiche für lokale Qualitätszirkel erstellt. Dafür muß das schriftliche Einverständnis aller beteiligten Kliniken vorliegen.
       

3 DPVWISS-Forschungsdatenbank
       
      Da für das Benchmarking die Einzeluntersuchungen der Patienten nicht übermittelt werden, entstand der Wunsch nach einer großen gemeinsamen Datenbank, in der auf Patientenebene Zusammenhänge in Therapie und Ergebnis statistisch untersucht werden können. Seit 1998 gibt es daher im Dokumentationssystem DPV eine Funktion, mit der sämtliche Patientendaten anonymisiert und verschlüsselt an eine zentrale Datenbank übertragen werden können. Der DPVWISS-Datenbankserver steht in Ulm und enthält zur Zeit (Stand: Mai 2000) 191.983 Einzeluntersuchungen von 15.369 Patienten. Davon sind Daten von 12.294 Typ-1-Diabetiker enthalten, die zum Zeitpunkt ihrer Untersuchung (in den Jahren 1970 bis heute) jünger als 20 Jahre waren. Für das Jahr 1999 finden sich wie bereits in der Einleitung erwähnt Daten von 8952 Patienten, die jünger als 20 Jahre sind.
Aktuelle Studien bzw. Ergebnisse, die sich auf DPVWISS stützen, sind u.a.:
Mit der Vielzahl der Einzeluntersuchungen und einem Dokumentationsgrad von geschätzten maximal 64% aller Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes ist DPVWISS ein wichtiger Bestandteil der aktuellen Diabetesforschung in der Bundesrepublik geworden.
Abb.6: mittleres Alter und Diabetesdauer beim Verlassen pädiatrischer Kliniken; Ergebnisse der Jahre 1989 bis  1998; 47 Kliniken und 6387 Patienten; Medianes Alter beim Verlassen = 17,1 Jahre; Mediane Diabetesdauer = 7,2 Jahre

 
 


4 Zusammenfassung und Ausblick

    Standardisierte elektronische Dokumentation in der Diabetestherapie ist heutzutage unverzichtbar. Für die Kinderdiabetologie gibt es seit 1992 ein in Deutschland weit verbreitetes System, das die aktuellen Forderungen nach Dokumentation und Evaluation ("evidence based") umsetzt und unterstützt, den Benutzer aber auch bei den täglichen Routinearbeiten in der Ambulanz nicht alleine läßt.

    Durch die Datenaustauschfunktionen ist eine Kommunikation zwischen verschiedenen Kliniken und zwischen Praxen und Kliniken möglich, die so in anderen Bereichen erst im Entstehen ist (Stichwort "vernetzte Praxen"). Die vielfältigen statistischen Auswertungen von relevanten Qualitätsindikatoren ermöglichen sowohl eine klinikinterne Überwachung der eigenen Qualität und sind darüber hinaus Grundlage für externe Klinikvergleiche sowie lokalen Qualitätszirkeln. Die zentrale Diabetesdatenbank bietet eine gute Grundlage für epidemiologische Studie wie auch andere diabetesbezogene Fragestellungen.

    In Zukunft werden in DPV weitere benutzerunterstützende Darstellungen und Auswertungen integriert werden. Zur Zeit läuft eine Studie, die die Validität der Vorhersage von Einzelparameter des Krankheitsverlaufs über Datamining-Techniken (z.B. Collaborative Filter [Resnick94]) prüft.
     
     

5 Danksagung
    Die Arbeiten an den drei Bausteinen des Systems sind in enger Kooperation mit den Ärzten aus vielen deutschen Kinderkliniken durchgeführt worden. Hervorzuheben sind natürlich die Ärzte der Universitätskinderklinik Ulm, allen voran die einzigartige Zusammenarbeit mit Prof. Dr. Reinhard W. Holl, der bis heute federführend für den medizinischen Teil von DPV steht. Meinem Chef, Prof. Dr. Franz Schweiggert, danke ich für die großzügigen Arbeitsbedingungen und für das einmalige Betriebsklima in der Abteilung. Die politische Weitsicht von Prof. Dr. Eberhard Heinze hat nicht zuletzt DPV zu dem gemacht, was es heute ist.

    Allen Ärzten der AGPD und den Nutzern von DPV danke ich für die hilfreichen und kritischen Anmerkungen und die großmütige Nachsicht, wenn wieder ein Fehler im Programm entdeckt wurde ("grüner Kasten") sowie für die konstruktive Zusammenarbeit im Rahmen von QS-DPV und DPVWISS.
     

6 Literatur

[AGPD95]
Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Diabetologie, Statement Qualitätssicherung in der Pädiatrischen Diabetologie, Monatsschrift für Kinderheilkunde (1995) 143:1146-1149

[BMG94]
Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.), Maßnahmen der Medizinischen Qualitätssicherung in der Bundesrepublik Deutschland - Bestandsaufnahme, Nomos Verlag Baden-Baden 1994

[Gfrerer99]
R. Gfrerer, H. Eder, T. Slansek, K. Battlogg, P. Wach, T.R. Pieber, FQSD Der Weg von einer Insellösung zur flächendeckenden Umsetzung von Qualitätsmanagement und mögliche Implikationen auf das Gesundheitssystem. Acta Medica Austriaca, Jahrgang 26, Supplement 50, 1999, S. 6

[Grabert95]
M. Grabert, R.W. Holl, P. Merkle, Ein Diabetes Informationssystem zur Unterstützung von Routinearbeit, Qualitätsmonitoring und prospektiver Dokumentation. In: K.-L. Krämer, H. Cotta (Hrsg.), Informationssysteme im Unternehmen Krankenhaus: Von der Planung bis zur Realisierung, Tagungsband der Fachkonferenz an der Universitätsklinik Heidelberg 1995, GeSi Mannheim, Seiten 185-189

[Grabert97]
M.Grabert, EDV-gestützte Qualitätssicherung im Bereich der pädiatrischen Diabetologie, Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades an der Fakultät Mathematik und Wirtschaftswissenschaften der Universität Ulm, März 1997

[Grabert99]
Grabert M, Holl R.W., Icks A., Lang E., Hunkert F., Schweiggert F. At what age do patients leave pediatric treatment centers? A German multicenter study on 2008 patients leaving pediatric care. Vortrag auf dem 25th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescant Diabetes, 24.-27. April 1999, Noordwijkerhout, Niederlande; Abstrakt erschienen in: Diabetes Research and Clinical Practice, Volume 44, Supplement (1999) S.1-2

[Holl97]
R.W. Holl, M. Grabert, W. Hecker, H. Klinghammer, C. Renner, F. Schweiggert, W.M. Teller, E. Heinze, Qualitätssicherung bei der Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes: Ein externer Vergleich in 23 pädiatrischen Diabeteszentren, Diabetes und Stoffwechsel (1997) 6:82-89

[Holl99]
R.W. Holl, J. Rosenbauer, M. Grabert, U. Schimmel, Seasonality of Metabolic Control in Paediatric Patients With Type-1 Diabetes: Multicenter Analysis including 4620 Patients from 41 Centers. Vortrag auf dem 25th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescant Diabetes, 24.-27. April 1999, Noordwijkerhout, Niederlande; Abstrakt erschienen in: Diabetes Research and Clinical Practice, Volume 44, Supplement (1999) S.10

[Krans92]
H. Krans, M. Porta, H. Keen, Diabetes Care and Research in Europe: the St.Vincent Declaration action programme, in: Giornale Italiano di Diabetologia (1992) 12:2-47

[Michaelis93]
D. Michaelis; E. Jutzi; L.Vogt, Epidemiology of insulin-treated diabetes mellitus in the East-German population: differences in long-term trends between incidence and prevalence rates, in: Diabetes Metab (France) 1993;19(1 Pt 2):110-115

[Müller00]
U.A. Müller, S. Köhler, M.Femerling, A. Risse, M. Schumann, G. Use, C.Nierderau, V. Jörgens, M. Berger, HbA1c und schwere Hypoglykämien nach intensivierter Behandlung und Schulung von Patienten mit Typ-1-Diabetes als klinische Routine: Ergebnisse eines deutschlandweiten Qualitätszirkels (ASD) 1992-1999, in: Diabetes und Stoffwechsel 9 (2000), S.67 - 81

[Piwernetz95]
K. Piwernetz, St.-Vincent-Deklaration, in: H. Hillenbrand (Hrsg.), H. Schmidbauer, E. Standl, B. Willms, Qualitätsmanagement in der Diabetologie, Kirchheim, Mainz, 1995, S.191-196

[Resnick94]
P. Resnick, I. Neophytos, S. Mitesh, P. Bergstrom, J. Riedl, GroupLens: An Open Architecture for Collaborative Filtering of Netnews. In: Proc. of CSCW '94: Conference on Computer Supported Cooperative Work (Chapel Hill, 1994), Addison-Wesley

[Rosenbauer99]
J. Rosenbauer, A. Icks, G. Giani, Incidence and prevalence of childhood diabetes in Germany are much higher than assumed. 25th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, Noordwijkerhout, 24 - 27 April 1999. Diabetes Research and Clinical Practice 44 Supplement, S 23 (Abstract).